据2022年2月中国国家癌症中心（NCC）公布的最新癌症登记年度报告显示，胃癌成为我国第三大常见的癌症，严重威胁国民健康。 　　天津肿瘤医院梁寒教授在2022年中国肿瘤整合诊治指南（CACA）精读巡讲会议上，详细讲解了胃癌的诊断指南。其讲解涵盖胃癌的临床诊断流程、临床表现、检查、病理分期、组织分型、标志物以及术前评估几个方面，系统地解读了胃癌的诊断。健康界肿瘤前线整理梁寒教授的核心内容，与各位同行分享学习。 　　胃癌的临床诊断流程 　　胃癌的典型体征有贫血；Virchow淋巴结：锁骨上淋巴结肿大；Krukenberg瘤：女性下腹部肿块；腹水征。诊断过程中，内镜检查最为重要，是胃癌检查的“金标准”。诊断中，分为内镜检查和病理活检两部分。实验室检查为诊断过程中的重要组成部分，主要包括胃功能检测、肿瘤标志物检测、新型标志物检测。而影像学检查中，最常用的诊断为CT检查，还有核磁共振、上消化道造影等备用诊断。基于这些诊断结果，给出明确诊断，确定患者胃癌分期，确定下一步治疗方案。 　　图1 胃癌临床诊断流程 　　胃癌的临床表现 　　早期胃癌（GC）并没有明显的症状，随着病情的发展，可能会出现类似胃炎、胃溃疡的症状。进展期胃癌常常有以下几方面的表现： 　　1.体重减轻、乏力 　　2.胃部持续性疼痛，逐渐加重 　　3.进食哽咽感、吞咽困难（贲门胃底癌）；呕吐宿食和胃内容物（幽门附近病变） 　　4.黑便及呕血 　　GC标志物 　　传统的蛋白标志物有CEA、CA19-9、CA7-24、AFP、CA125等。这些标志物检测的Ⅰ、Ⅱ期胃癌的灵敏度较低，而如果术前标志物升高的患者，这些标志物可以用于监测疗效和判断预后。新型的肿瘤标志物有甲基化基因和ctDNA。 　　内镜检查：对于可疑病灶，日本腾素正品旗舰要首先看边界是否清晰，有染色内镜、放大内镜等手段，可以观察局部肿瘤异常的血管征以及微结构等。 　　按照2005巴黎分型进行早期胃癌内镜分型，根据内镜下早癌形态大体分为0-Ⅰ隆起型、0-Ⅱ平坦型、0-Ⅲ凹陷型三型，隆起型又分为0-Ⅰp有蒂型和0-Ⅰs无蒂型，平坦型又分为0-Ⅱa轻微隆起型、0-Ⅱb平坦型和0-Ⅱc轻微凹陷型三种亚型。区分0-Ⅰ隆起型与0-Ⅱa轻微隆起型，要看隆起程度是否达到2.5mm；区分0-Ⅱc轻微凹陷型和0-Ⅲ凹陷型，要看凹陷是否达到1.2mm。根据隆起\凹陷的比例，又分为0-Ⅱc+Ⅱa和0-Ⅱa+Ⅱc型；凹陷和轻微凹陷共存，根据二者比例分为0-Ⅲ+Ⅱc和0-Ⅱc+Ⅲ型。 　　图2 内镜检查 　　超声内镜检查（EUS）也是胃癌重要的分期检查措施。根据AJCC和UICC临床分期的标准手段，超声内镜可以准确观察病变胃壁解剖层次的侵润程度，探测胃周肿大淋巴结，辅助评估N分期；对黏膜下病变和胃周可疑病变可进行EUS引导下细针穿刺活检，达到病理明确诊断的目的。对于活检的病理要求，如果是早期的可疑病灶，活检数要视病灶大小而定。如果是进展期胃癌，要根据不同类型的病变，进行不同部位的活检。对于可疑早癌病灶，活检标本应该足够大，深度应达黏膜肌层；对于进展期胃癌，为提高活检阳性率，建议取6-8块标本。 　　图3 活检病理要求 　　影像诊断是临床分期的重要组成部分。首先，为了检出/定位/定性诊断，可以采用腹部增强CT、腹部MRI、X线造影等。分期诊断要强调胸腹盆腔的增强CT。对于可疑的肝转移，要进行进一步的腹部MRI；可疑腹膜转移进行腹腔镜探查；可疑全身转移进行PET/CT。 　　在疗效评判方面，作为化疗加靶向和放疗加免疫治疗时，在平效治疗间期要做腹盆腔的增强CT，对于不可测量的病灶，或者对结果有疑问时，还要追加胃镜检查、PET-CT检查或腹部核磁检查等。常规的检查是腹部的腹盆腔的增强CT，可以判断出胃局部以及腹膜转移情况。备选的检查手段包括MRI、PET-CT、上消化道造影，核磁作为CT增强扫描禁忌，或怀疑肝转移时，应用它有助于早期发现肝转移，另外对于进展期肺癌侵犯范围也可以判断；X线造影推荐用于食管胃结合部癌，可以辅助判断食管受侵的范围和程度，并且进行siewert分型；PET-CT主要在怀疑有全身远处转移时，作为一种评价的方法。 　　图4 日本腾素批发官方厂家影像诊断方法 　　? 　　影像学检查流程：在做CT检查前，要有前处置，采取低张、气\水充盈，在检查前要对患者做简单的呼吸培训，常规采取仰卧位，扫描的范围是膈顶到盆腔。对于动脉期、静脉期和延迟期分别有规定时间，还要进行轴冠状位三平面的图像摄取。另外做核磁检查前也要进行 前期的处理，采取低张、水充盈，也要进行呼吸训练，常规也是仰卧位，扫描范围自膈顶至腹主动脉分叉处，呼吸触发/屏气，然后屏气梯度回波，扩散加权成像， 三期/多期的动态增强，摄取轴冠矢状位三平面图像。其中强调在检查前要有充分的准备，例如低张、充盈度等。另外，核磁检查前序列至少包括四种，DWI可以辅助胃癌病变的量化评价和动态的比较， 影像可以发现少量的腹水、网膜污迹征等，另外从腹膜的微小结节可以提示隐性腹膜转移的风险。 　　病理诊断在胃癌的诊治中非常重要，属于胃癌诊断的金标准。它包括上皮内瘤变、早期胃癌、进展期胃癌，还包括食管胃结合部腺癌。上皮内瘤变和异性增生主要指胃黏膜上皮不同程度的细胞和结构异性性为特征的肿瘤性的病变，但未突破基底膜，属于胃癌前病变；分为低级别和高级的瘤变。早期胃癌局限于胃黏膜或黏膜下层的侵袭性癌，可有或没有淋巴结转移。进展期GC是指癌组织侵达固有肌层和更深层，无论是否有淋巴结转移。食管胃结合部腺癌的定义是肿瘤中心处于食管-胃解剖交界线的上下五公分区间内的腺癌，并跨越或接触食管胃结合部。癌结节建议按照淋巴结转移个数来计数，是影响预后的独立因素。 　　胃癌大体病理分期分为隆起型、平坦型、凹陷型早期胃癌。平坦型又分为早期浅表隆起型、浅表平坦型。病理分期是按照最新版的就是AJCC第八版的病理分期，与第一版比更细化，且第一次采取全球数据，也包括国内胃癌的随访数据。病理分期非常重要，外科医生配合病理医生，确保病理评估报告内容的准确性。最关键的部分是手术标本下来以后，一定要一起进行精准化的淋巴结暗区域分检。 　　图5 日本藤素片哪里买的 GC大体分型 　　图6 GC病理分期 　　胃癌的组织分型分级是采取WHO和lauren分型。lauren分型是根据胃癌的组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型或不确定型；组织学分级是按照GC组织细胞的分化程度分为高分化（G1）,中分化（G2）和低分化以及未分化（G3）。 　　标本取材固定 　　标本取材固定的过程非常重要。具体包括： 　　1.活检标本：要全部取材，描述肿瘤前三的大小及数目；展开粘模进行立式包埋切片；建议每张按照6-8个连续组织片。 　　2.EMR/ESD标本：要记录粘膜颜色、病变轮廓、隆起或凹陷、糜烂或溃疡等；记录病变大小、大体分型、病变距各切缘的距离。另外，标本垂直于最近侧切缘全部取材，并标记口侧与肛侧。 　　3.胃癌根治术标本：记录肿瘤大小、部位、数目、大体分型、浸润深度、浸润范围以及切缘距离等；沿癌灶中心纵行切取包含肿物全层的组织分块包埋；对肿瘤侵犯最深处及可疑环周切缘重点取材；对于可疑病变区和瘤床全部取材 　　4.淋巴结捡取标本：描述淋巴结的数目、大小、融合及粘连情况；pN0期淋巴结患者送检淋巴结数不低于16枚；对于pN1-3b的患者，送检淋巴结最低数目不低于30枚；根据局部解剖，分组送检淋巴结。 　　组织病理分型及分子分型 　　近几年，免疫治疗不断发展。胃癌治疗进入免疫时代，所以胃癌的分子分型尤为重要。胃癌的分子分型分为染色体不稳定型(CIN)、基因稳定型(GS)、EB病毒感染型(EBV)和微卫星不稳定型（MSI），EBV、MSI-H可作为胃癌免疫检查点抑制剂治疗的标志物。 　　免疫治疗的标志物：免疫治疗是一线的免疫治疗配合联合化疗的金标准，临床上常用的免疫治疗标志物包括下列四种： 　　1.PD-L1：针对PD-L1免疫组化结果推荐采取联合阳性评分（方法评估。对PD-L1检查阳性者，尤其是CPS≥10，可采用帕博利珠单抗单药用于胃癌的三线及以上治疗） 　　2.EBER：EBER原位杂交为诊断EBV相关胃癌（EBVaGC）金标准。EBVaGC对免疫治疗敏感，是免疫检查点抑制剂治疗获益的人群。 　　3.MSI/Dmmr：MSI是肿瘤免疫检查点抑制剂治疗，尤其PD-L1单抗的分子伴随诊断标志物。MSI检测包括MLH1、MSH2和PMS2、MSH6。检测方法有IHC、PCR和大panel 测序。 　　4.TMB：肿瘤突变负荷，通常表示高频新抗原的产生。pmb检测主要是要通过全外显子组基因测序或基于一组较大的突变基因组和panel换算进行。 　　早癌术前评估 　　术前需要对早期胃癌进行详细评估，制定恰当内镜治疗方案。对于病变的切除适应症难以把握的患者，要组织MDT toHIM讨论，以制定最佳治疗方案。评估项目包括病变大小、组织学类型、病变浸润深度、有无溃疡等。 　　图7 免疫治疗评分 　　图8 内镜治疗早癌的适应证与禁忌证 　　胃癌日本腾素正品旗舰 的诊断指南为广大医生提供了诊疗的金标准，灵活、科学地运用指南，可以为广大医生提供更精准的诊疗方案，造福更多患者。 　　来源｜健康界肿瘤前线 　　作者｜刘可
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